Klantformulier
Datum : - -
Nieuwe klant : Ja / Nee
Klantgegevens
Naam :
Adres :
Postcode : Plaats :
Telefoon :
E-mail :
Behandeling
⃝ One by One ⃝ Lashlifting
⃝ 2D – 6D ⃝ Anders, namelijk :
Krul :
Dikte :
Lengtes :
Allergie en / of bijzonderheden :
Aanschaf producten :
Nieuwe set Datum :
Refill Datum :
Intakeformulier Wimperextensions
Naam :
Adres :
Postcode : Plaats :
Telefoon :
E-mail :
Geboortedatum : - -
Hierbij geef ik toestemming aan de wimperspecialiste om mijn natuurlijke wimpers te verlengen. Ik ben er op gewezen dat voor een langdurig resultaat een bijvulbehandeling noodzakelijk zal zijn. Het is mij duidelijk dat voor de bijvulbehandeling een aparte vergoeding gevraagd wordt. Voor de nazorg van de wimpers heb ik informatie ontvangen.
- Ik heb afscheiding en / of schilfertjes aan de ooglidrand JA / NEE
- Ik heb last van droge ogen JA / NEE
- Ik heb een allergie (bijv. pleisterallergie of oogallergie) JA / NEE
- Ik heb een oogontsteking JA / NEE
Mocht het zo zijn dat u bovenstaande vragen met ‘’JA’’ beantwoord heeft, adviseren wij u eerst contact op te nemen met uw huisarts voor navraag of deze behandeling mogelijk is voor u.
Opmerkingen Wimperspecialiste :
Handtekening Klant :
□ Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden die zijn opgesteld door Jas-Mijn Looks.
Handtekening Wimperspecialiste : Handtekening Klant :
